四川大学华西医学院 苏小茗
近日，有微信文章称每日10g~12g的盐摄入量“是非常健康的摄盐量范围”，依据是一篇发表在《柳叶刀》主刊上的流行病学研究。这一结论与世界卫生组织推荐每日食盐摄入量控制在5g以下、中国营养学会给出了食盐6g/天的建议相去甚远。那么，权威杂志上的文章是否就一定权威?我们每天究竟该吃多少盐?
微信文章称，每日应该摄入10g~12g的盐，其根据是发表于《柳叶刀》的研究论文。对此，我们应该明白一点，权威杂志上的文章不一定就是权威结论，对于这篇文章，我们至少要搞明白下面几个问题。
权威杂志的论文也会有瑕疵
根据微信文章作者提供的信息，其引用的论文应为2016年由Mente等发表在《柳叶刀》主刊上的《Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension:a pooled analysis of data from four studies》(在有高血压和没有高血压者中尿钠与心血管事件的关系：对四项研究数据的合并分析)一文。该文一经发表便引起千层浪，诸多专家撰文反驳，其中影响较大的为Feng等人发表于《自然综述：肾脏病学》上的《Salt: flawed research should not divert actions to reduce intake》(盐分：有缺陷的研究不应使减盐行动产生动摇)，该文指出的部分缺陷具有重要意义。
首先，该研究使用单时点尿样本估计每人每日盐摄入量，可能过于单薄。这是因为，相较于金标准24小时尿样本，单时点尿样本得到的结果会被研究对象的液体摄入量、采样时间点、采样过程及体积、研究对象的身体状况以及最近一次含盐餐食的时长等因素影响，因此无法完全与24小时尿样得到的结果相提并论。此外，“单时点尿样本”估计一日钠摄入的方法，总体上被其他研究证实会高估较低的盐摄入量，并且在每日实际盐摄入量达到7.5g以上时出现低估。
其次，虽然“24小时尿钠排出量”是一日盐摄入量的金标准，但人群摄入各营养素的量在不同的日子里存在差异，而这在钠的摄入上尤其显著。因此，在营养流行病学研究中，如果要获取人群长期的真实摄入水平，往往需要多日的重复测量。虽然该研究试图通过使用两个点尿样的数据加以统计学处理的方法进行控制，但据Feng的评论，对比通常情况下需要6次~11次样本的研究，这样的控制方法很可能无法反映调查对象真实的钠摄入水平。
第三，该研究纳入的研究对象中有很大部分是已确诊的心血管疾病患者，他们可能在医生的干预下实施低盐饮食，这会造成反向因果关系。
第四，该研究认为低盐可能是通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统造成了高血压，并引用先前由Graudal等发表的Meta分析结果作为支撑。但这篇Meta分析中包括了一些使用极端剂量限盐的试验，比如限制盐摄入量1g/天，这与长期以来公共卫生领域所推荐的“适量减盐”存在较大差距。事实上，随机对照试验已经证实，长期而适量的减盐只会对肾素-血管紧张素-醛固酮系统造成很小的生理学影响。因此，该研究对低盐造成高血压的推论不具备说服力。
不宜凭一篇研究指导膳食
膳食是一种结构复杂、摄入多变的流行病学暴露因素。由于金钱、物质和人力资源存在客观限制，再加上研究对象或受试者的依从性等影响因素，因此每一项基于“人”的营养流行病学研究都或多或少存在一些缺陷。而且，由前面的论述可以发现，即使是《柳叶刀》这样权威杂志上的研究，深究起来也可能具有一定的局限性。
由此可见，在慢性病营养流行病学领域，试图从单独一篇研究就得出一个完美、不可击破的结论是不妥的。看待营养流行病学研究，应当是在充分考虑研究质量的情况下，思考到底这项研究可信度几何，能够为我们对某类暴露因素与疾病之间关系的了解增加什么或改写什么，而不是凭一篇研究就直接得到一个结论。
防高血压不能只看吃盐量
基于对现有研究证据进行的系统评价，世界卫生组织推荐每日食盐摄入量控制在5g以下。中国营养学会出于对我国食盐摄入量现状的考虑，综合对近期研究证据的系统评价，在最新的2016版膳食指南中给出了食盐6g/天的建议。在现阶段，考虑到《柳叶刀》的这篇研究具有前述的诸多缺陷，它目前还不能推翻中国营养学会和世界卫生组织的食盐摄入量推荐。
不过，由于人群中的确存在着对钠摄入敏感者和不敏感者，且个体之间对钠的需要量也存在一定变异，进一步精细化钠摄入量的推荐也是目前营养流行病学研究的方向之一。
另外，在关注钠摄入过量的同时，我国人群中普遍存在钾摄入不足，也是一个值得关注的问题。目前研究认为，在钠摄入过量之外，钾摄入不足也是高血压发生的重要危险因素之一。因此，中国营养学会同样制定了钾的推荐值：对于健康人，应以2000mg/天的剂量摄入以满足基本生理需要，而为了预防慢性病，建议高危人群钾摄入增至3600mg/天。这个摄入量可以通过尝试增加膳食蔬菜水果摄入量的方式来达到。
总而言之，人们应当在各类营养流行病学研究面前保持理智与克制，应用审慎的态度对待每一项新的研究，尽量做到不造谣、不信谣、不传谣，科学饮食，健康生活。
