三甲儿童医院把奶粉液输入23天婴儿静脉

出品|医言难尽作者|王晓把奶粉液输入仅23天的婴儿静脉?这么离谱的事,竟然发生在一所三甲儿童医院——南京市儿童医院。让母亲王女士(化名)更无法原谅的是,明明知道自己做错了,医院选择的不是诚实补救,而是隐瞒事实真相,违法篡改病历,拖延告诉家属孩子病情,现在孩子出现了无法挽救的后果——全面发育落后。

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出品|医言难尽

作者|王晓

奶粉液输入仅23天的婴儿静脉?

这么离谱的事,竟然发生在一所三甲儿童医院——南京市儿童医院。

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让母亲王女士(化名)更无法原谅的是,明明知道自己做错了,医院选择的不是诚实补救,而是隐瞒事实真相,违法篡改病历,拖延告诉家属孩子病情,现在孩子出现了无法挽救的后果——全面发育落后。甚至,医院还多次驱赶孩子出院。

同为医务工作者,王女士觉得南京市儿童医院完全是在“胡作非为”。

把奶粉液输入23天婴儿静脉

2020年5月10日,王女士剖腹生下了自己的孩子。因为早产一个多月,孩子体重比较轻,为了让孩子有更好的专业护理而转院到南京市儿童医院,想让孩子在早产儿病房养一段时间再带回家。

一切都很顺利。待了快20天的时候,医生告诉王女士,小孩情况很好,可以准备出院了。

但仅隔2天,6月的第一天,王女士接到的消息却是孩子情况危急。“一直跟我联系的医生突然给我打微信电话,说小孩状态不好,要我爱人到医院去签字转科”。

王女士和爱人赶到时,孩子正在被转去新生儿重症监护室。原科室医生告诉王女士,婴儿生长发育良好,只是有肺炎加重,呼吸心跳比较快,因为王女士们是医院VIP,所以转到新生儿重症去好好照顾一下。

打开网易新闻 查看精彩图片 南京市卫健委的调查记录显示,医院告知王女士夫妻孩子得了肺炎

但转入科室的医生却告诉王女士和爱人,孩子病危了,并让他们签了输血同意书、气管插管同意书、腰穿同意书等等,“能签的都签了”。

王女士想不通,为什么好好的孩子,怎么就突然病危了。

4天后,院方组织了一次正式谈话。包含主管护理的副院长、医务处和相关科室等部门的负责人,告诉王女士爱人,医院护士误将奶粉液输入孩子静脉了。

事发(6月1日)当天,早上7点30左右,一名护士把孩子正在输液(输的营养液,电解质、维生素等)的吊水皮条接口拔开,然后把泵奶管的接口接了上去(孩子当时的喂奶方式是,奶瓶先吃一部分,剩余的再通过鼻饲管泵入胃中),奶粉液直接进入婴儿血液。同时对拔开的另一端输液皮条也没管,在不停滴水。持续半个小时后,因为孩子床褥湿掉了,才被接班护士发现。

王女士觉得很匪夷所思。输营养液用的竖泵在婴儿睡盆上面,鼻饲喂奶用的是横泵,在婴儿睡盆下面。若是护士把奶粉液当营养液误输错了,那奶粉液应该插在竖泵上,但奶粉液仍在横泵上,只是接口接到了输液的接口上(原本应该通过鼻饲管接入鼻子)。何况输的营养液是透明的,跟奶粉液颜色完全不一样,鼻饲喂奶和静脉输液的方向、操作也完全不一样,不可能会搞错。王女士也不太认可“误输错”这个说法,涉事护士并不负责给自己孩子喂奶,事情发生后更是拖延了一个小时才告诉医生,她想不通原因。

在南京市卫健委的调查笔录中,涉事护士表示,自己也不清楚事情是怎么发生的。

打开网易新闻 查看精彩图片 南京市卫健委对涉事护士的调查笔录 打开网易新闻 查看精彩图片 南京市卫健委对其他护士的调查笔录

医院隐瞒家长真实情况,并篡改病历

在医院谈话之前,王女士夫妇完全不知道孩子被输入奶粉液了,“他们从一开始就在隐瞒病情”。

经过多方了解,王女士得知,隐瞒的命令是医院院长和党委书记传达下来的。

事发当天,孩子开始抢救的时候,院方已经从护士-医生-医务处-分管院长等等层层上报到院长和书记那里了,“院长、书记拍板以肺炎名义转科,不要告知小孩家长”,王女士说。

当时的病历也没有填写。第二天,“分管医疗的副院长还去看了病历,发现病历是空的,什么都没写”。

到了第三天,医院专门组织了两场视频会议,讨论到底该如何写病历。“要等两位一把手决定讨论了才能决定。”

打开网易新闻 查看精彩图片 卫健委的调查笔录证实,王女士孩子的主观病历经过篡改

后来医院的人都差不多知情了,院方才告知王女士夫妻孩子静脉被输入奶粉液这件事,并开始伪造孩子的病历记录。卫健委的调查记录显示,王女士孩子6月1日的病程内容,记录时间为6月4日。

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病历不是真的,王女士也不认可医院对自己孩子伤情的主观认定。

谈话的时候,院方告诉王女士家属,虽然医院给孩子输入了奶粉液,但进行了及时抢救,婴儿只出现了呼吸心跳加快、血氧饱和度始终在95%以上、没有缺氧,没给孩子造成什么影响。

但王女士翻病历时,发现了一个无法篡改的漏洞——事发当天的客观病历中,有一张血气分析单,上面显示孩子的血氧饱和度一度只有73.2%(正常值为95%-100%),已经严重缺氧、呼吸衰竭、休克、濒临死亡了.

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对于这张血气分析单,在南京市卫健委的调查笔录中,院方回复,调查了血气结果的采血人,但第一次采血失败了,后续采血人是谁还没查到。

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事发十几天后,医院告诉王女士孩子治好了,可以出院了。但孩子的血氧一直在90%左右,心率也达到180-200,在王女士催促下做了血常规检测,血红蛋白也只有74g/L(检查单标注的参考值范围是110-160g/L)。

儿童医院以虚假的、伪造篡改的、隐匿的病历资料为依据,编造我小孩已经正常的虚假的结论,虽然孩子的命是抢救过来了,但因严重缺氧、休克、栓塞、濒临死亡等给婴儿大脑造成不可逆损伤,导致全面发育落后需要康复干预综合治疗,但院方却以幼儿是正常的不予理会,强行停止幼儿康复治疗”,王女士说。

院方也曾跟王女士夫妻讨论过赔偿问题,提出本次医药费全免,在法律框架内给予家属精神损失费,并给婴儿一年的随访期。

王女士并没有接受医院的解决方案。她觉得,第一,孩子需要治好,孩子的发育周期很长,一年内根本什么都看不出来,需要五六年甚至更长时间。第二,事情解决了才能带着孩子离开医院。

但院方并没有给王女士更多选择。事发两周起,院方就多次催促甚至“驱赶”王女士孩子出院,并在住院系统中将王女士孩子账户清除,甚至向法院起诉终止王女士孩子在医院的住院资格。

2023年1月15日,王女士孩子被最后勒令搬离医院。“他这种做法。既是运动员又是裁判员,动用自己的公权力侵犯医疗纠纷事件的另一方,这是违法的”,王女士丈夫说。

法院判卫健委败诉,撤销原处罚

根据封存的病历资料,王女士觉得医院篡改病历、医疗失误等事实已经非常清楚,希望行政机关能对南京市儿童医院予以惩罚。

南京市卫健委到南京市儿童医院进行了现场调查,认为医院未按规定告知患者病情、未按规定填写病历等,违反了《病历书写基本规范》等规定,处以警告和5万元罚款。

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但王女士认为,南京市卫健委的调查并没有正确认定南京市儿童医院的核心错误——给孩子输错奶粉液,仅仅只写了病历等问题,这完全是避重就轻,需要撤销并重新调查。如果调查中如果发现了医院涉嫌犯罪的,要移交公安机关,“卫健委又没有查清,又不移交,这就是在包庇儿童医院”。

于是王女士起诉了卫健委。2022年12月底,南京江北新区人民法院做出判决,认定南京市卫健委对南京市儿童医院做出的行政处罚事实不清,没有对南京市儿童医院输错奶粉液的行为进行定性,也没有明确事件中的相关责任人,要求卫健委撤销处罚。

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南京市卫健委不服,目前上诉中。

南京市儿童医院起诉王女士的官司,目前也不了了之。2021年11月和2022年9月,南京市儿童医院两次起诉王女士,要求法院终结王女士孩子住院资格,并搬离医院。但两次起诉,最终都撤销了。

最近一次撤诉,是在开庭前一天。因为涉及未成年,原本法院不决定公开开庭,王女士坚持公开,法院同意后,院方临到开庭前一天,撤诉。

王女士律师表示,在医方常年来强力主张的官司渠道上,医院“怂”得让人费解。

针对王女士孩子的医疗纠纷和官司,《医言难尽》尝试联系南京市儿童医院,但电话未能拨通。

王女士夫妻都很着急,事情发生已经快3年了,孩子在其他医院被诊断为全面发育落后,因为事发时的缺血缺氧,后面不断有并发症出来,比如1岁半时,连一个有意义的音都不会发,南京市儿童医院当时诊断为语言困难,但说治不了。

一个三甲儿童医院,还有6个语言训练室,但说治不了,这就是在推卸责任,王女士说。

事到如今,王女士只能继续把剩下的官司打完,“这件事情不单纯是护理差错,它涉及刑事犯罪,我们的诉求是要给小孩治疗,还原小孩当时的伤情,至于对儿童医院的惩罚,不是我最终的目的”。

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